logo

Zgłaszanie działań niepożądanych

    Produkt, którego dotyczy zgłoszenie:

    Katogoria produktowa*

    Dane osoby u której wystąpiło działanie niepożądane:

    Czy osoba w trakcie przyjmowania leku była w ciąży?*

    Informacje o działaniu niepożądanym:

    Dane osoby zgłaszającej: